【运动损伤康复系列报道二】肩袖修复术后运动康复治疗方案

作者：范恺怡（上海体育学院运动康复医学中心，上海上体伤骨科医院康复医学科）

手术概述：

肩袖的肌群包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。全部肩袖的肌腱交织在一起，加强了盂肱关节囊。肩袖的主要功能是在上肢的上举运动中平衡盂肱关节的力量。

手术时患者取侧卧位或半坐卧位。确定并标记出骨性标志，经后方、前方及侧方入路将关节镜置入关节腔内。通过关节镜检查盂肱关节，协助诊断可能存在的内在关节病损。患者在术后佩戴悬吊带或外展支具，对修复处进行保护。

康复概述：

肩袖修复术后的康复程序必须考虑到手术修复组织的恢复时间。干预的适当时机影响到关节活动度、肌力和功能的恢复，康复程序必须在二者间寻求平衡。影响患者康复进度的因素包括手术技术、修复组织的条件、撕裂的大小和部位。肩袖损伤术后的康复大概分为以下五个阶段：

一、术后第一阶段：最大限度的保护（第0~3周）

目标：

保护手术修复部位

减轻疼痛/炎症反应

逐渐增加肩关节活动度（手术医生指导下的）外旋达到45°，内旋达到45°，前屈达到120°

改善近端（肩胛）及远端的肌力和活动度

独立进行家庭训练计划„

注意事项：„

在训练之外保持悬带制动„禁止主动活动术侧肩关节，但可轻柔自行活动肩以下部位„避免超出手术医生规定的关节活动范围避免在活动范围及等长收缩练习中产生疼痛

„治疗措施：„

悬吊制动（手术医生指导）„

患者教育：睡姿、动作矫正„

冷疗（冷疗袖套，凝胶包，冰敷）

钟摆练习

„主动辅助/被动活动度练习：„1、由治疗师进行被动关节活动„2、仰卧位用对侧肢体协助进行主动关节前屈

„3、仰卧位使用体操棒进行肩胛平面内的内外旋 „

4、根据需要行持续被动外旋活动„„

„主动活动度练习（肘/前臂/腕/手）„

肩胛稳定性练习——侧卧位（逐渐过渡到徒手阻力）„

中立位亚极量三角肌等长收缩改善活动度（短力臂）„

改进和修正家庭训练计划„

晋级标准：

„正常的肩胛活动度

„肩关节远端达到全部主动活动范围„

达到手术医生规定的肩关节活动度

二、术后第二阶段：中度保护（第3~7周）„

目标：„

保护手术修复部位„减少疼痛/炎性反应„

使前屈和外旋的活动度从80%提高到100%„

改善肩胛周围肌力和稳定性

„改善肩肱运动节律和神经肌肉

控制„减少肩袖抑制

„„注意事项：„

避免在日常活动中引起疼痛

„避免主动抬高手臂„

不能进行肩袖最大主动活动

„避免在活动范围及治疗训练中引起疼痛

„避免超出活动范围限制

„治疗措施：

„继续第一阶段的练习，在可耐受的情况下增大活动范围„解除悬吊制动（在手术医生的指导下）„主动辅助活动范围练习„1、仰卧位用体操棒练习前屈（肩胛平面）„

2、继续用体操棒练习内外旋 „3、关节松动术 „4、在活动范围及上肢控制改善后开始拉力器训练 „5、开始水疗（水槽训练）

„用治疗球的肩胛稳定性练习（水平面以下）„

等长收缩练习„1、改良中立位的内外旋（亚极量） „

2、开始中立位的长力臂三角肌等长收缩

„„等张收缩练习

„在活动范围改进（>90°）后开始肱骨头稳定性练习„

需要时进行药物治疗

„调整家庭训练计划

„„晋级标准：„

能进行肩袖和三角肌主动活动且无痛

„可耐受手臂解除悬吊„

前屈和外旋的活动范围达到80%或更多

三、术后第三阶段：早期功能和肌力增强（第7~13周）

„目标：„

消除/减轻疼痛和炎性反应„

重获全面的被动活动范围„提高力量和柔韧性„

恢复抬臂90°以下的正常肩肱节律

„逐渐恢复抬臂90°以下的低强度日常生活活动

„注意事项：„

监控活动水平„

限制过头动作„

在活动及练习时避免耸肩„

患者要避免猛烈运动及提重物

„治疗措施：„

动作矫正，必要时继续进行冷疗

„继续体操棒练习：内外旋，屈曲

„

继续进行关节松动术——进展为Ⅲ和Ⅳ级„

柔韧性练习，水平内收（关节囊牵伸）

„进展到功能性活动度练习（背后内旋，递毛巾）„

肩带等张肌力练习„1、肩胛前伸 „2、过渡到肩胛后缩练习„3、用弹力带练习肩关节伸展 „4、哑铃划动练习„

肩袖等张肌力练习„1、主动活动度，侧卧位外旋 „2、在有足够肩带肌力量的基础上，在改良中立位进行弹力带内外旋练习

„功能性力量练习„1、仰卧位主动前屈活动范围练习（肩胛平面）„2、进展到站立位前屈

„进展到节律稳定性练习„

进展到闭链练习

„在活动度和肌力提高的情况下使用上身功率训练仪

„晋级标准：„

只有轻微疼痛和（或）炎性反应„

达到全部的被动活动范围„

肩袖及肩带肌力有所提高

„肩关节在抬高90°范围内肩肱节律正常

„能独立进行目前的家庭训练计划

四、术后第四阶段：后期肌力强化（第14~19周）

„目标：

„使肩带肌和肩关节肌肉力量增强至5/5级„

改善神经肌肉控制

„在全部活动范围内使肩肱节律恢复正常

„注意事项：„

只有在获得适当的近端稳定性后才能尝试过头活动

„治疗措施：„

继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习„1、背阔肌牵拉 „2、划船机 „3、推胸机„

继续柔韧性练习——侧卧位后关节囊牵伸

„强化肩胛稳定性练习„

开始肩胛平面的等速练习（内外旋）„

在有足够力量的基础上开始水平面以下的功能性往复运动（术者决定）

„晋级标准：„

在全部活动范围内具有正常的肩肱节律

„肩带肌及肱骨肌肉徒手肌力测试达到正常的5/5级

五、术后第五阶段：重返运动（第20~24周）

„目标：

„最大限度提高柔韧性、力量的神经肌肉控制，以适应体育运动以及重返工作、娱乐、生活活动的要求

„等速测试：双侧肢体对称度达到85%„

出院后要能在家中和健身房独立进行治疗性训练计划，以保持并提高功能水平

„注意事项：„

在治疗性练习和活动时避免疼痛

„在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制之前避免体育运动

„需经术者许可方能参加体育运动

„治疗措施：„继续进行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习„

内回外旋肌等速训练和测试„

为符合专项运动项目要求的个体化练习„

功能性往复运动（水平面以上）„

投掷和头上动作运动员的间隔训练程序„

分阶段训练

„出院标准：„等速测试接近正常内外旋比值（66%），对称度达85%„

出院后能独立在家中/健身房进行训练。

以保持并提高柔韧性、力量和神经肌肉控制水平